近日，B站某UP主發(fā)布的一條題為《都免費(fèi)醫(yī)療了，為啥還看不起病》的視頻引起25萬人次的關(guān)注，與之相關(guān)的三條視頻共計(jì)有200多萬的播放量。“免費(fèi)醫(yī)療”從來不是一個(gè)新話題，幾乎每年都會(huì)被拿出來“冷飯熱炒”，引發(fā)輿論關(guān)注。與以往不同的是，這條視頻并沒有帶節(jié)奏，而是擺事實(shí)、講道理，平鋪直敘地介紹了“免費(fèi)醫(yī)療”的真相背后就是沒有真正的免費(fèi)。值得關(guān)注的是，網(wǎng)民對(duì)此的評(píng)論大都比較理性：“免費(fèi)的往往也是最貴的”“免費(fèi)醫(yī)療后，中國(guó)的醫(yī)生數(shù)量哪怕是翻10倍也不夠”“如果說公立醫(yī)療就是免費(fèi)醫(yī)療的話，我國(guó)曾經(jīng)實(shí)行過，但是沒有成功……”流量和評(píng)論反映了民眾對(duì)醫(yī)保的高度關(guān)注。隨著我國(guó)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健全和醫(yī)保改革的深化，民眾對(duì)我國(guó)目前實(shí)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)同感越來越高，認(rèn)知也越來越理性。要知道，對(duì)于大多數(shù)人來說，“免費(fèi)”二字極具吸引力，這也符合心理學(xué)的吸引力法則，但是在經(jīng)濟(jì)學(xué)中，做任何事情都是有機(jī)會(huì)成本的。美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家斯蒂格勒說，經(jīng)濟(jì)學(xué)的核心就一句話：天下沒有免費(fèi)的午餐，免費(fèi)的反而是最貴的。
這句話聽起來頗為拗口，我們通過對(duì)所謂“免費(fèi)醫(yī)療”的真相進(jìn)行剖析就可得知，“先哲誠(chéng)不欺我”，真理放之四海而皆準(zhǔn)。
首先需要澄清的是，很多人包括專家口中的“免費(fèi)醫(yī)療”，正確的說法應(yīng)該是“國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度”，實(shí)行國(guó)家既有英國(guó)、意大利、瑞典等發(fā)達(dá)國(guó)家，也有印度、古巴、巴西等發(fā)展中國(guó)家（需要說明的是，這些國(guó)家并沒有稱自己的制度為“免費(fèi)醫(yī)療”，所以本文對(duì)該名詞加了引號(hào)，認(rèn)為這種說法不甚嚴(yán)謹(jǐn)）。所謂“免費(fèi)醫(yī)療”，無非就是籌資不用個(gè)人繳費(fèi)，看病不用個(gè)人掏錢。那么，這些國(guó)家的真實(shí)情況是什么樣的？從籌資來看，“免費(fèi)醫(yī)療”主要通過政府稅收來籌集，而稅收來自居民、企業(yè)和職工繳納的各種稅收，和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相比，前者是面向征稅對(duì)象籌資，后者是面向參保人籌資，面對(duì)的都是普羅大眾，不過換種付費(fèi)的形式罷了。況且，有的國(guó)家稅收比例并不算低。從保障待遇來看，“免費(fèi)醫(yī)療”并沒有也不可能覆蓋所有項(xiàng)目。譬如，俄羅斯的“免費(fèi)醫(yī)療”范圍僅限于住院藥品和預(yù)防藥品等，合計(jì)只有1100多種，不包括絕大多數(shù)的藥品和電子檢查服務(wù)。印度提供“免費(fèi)醫(yī)療”的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施條件相當(dāng)差，免費(fèi)的藥品只有348種，還不到我國(guó)醫(yī)保藥品目錄涵蓋藥品總數(shù)的1/8。不僅如此，“免費(fèi)醫(yī)療”也不是隨便免費(fèi)，必須要基層首診或者在指定的公立醫(yī)院就診，嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療。如果不經(jīng)過基層轉(zhuǎn)診直接去上級(jí)醫(yī)院就診產(chǎn)生的費(fèi)用一般由患者自行承擔(dān)，但是由于供給相對(duì)不足或醫(yī)療效率低下等問題，患者普遍等待時(shí)間較長(zhǎng)。據(jù)悉，在英國(guó)，2022年7月，在NHS體系等待就醫(yī)的患者超過670萬，為有相關(guān)記錄15年以來之最；在瑞典，2019年患者平均等待時(shí)間為73天；在加拿大，2016年有18%的患者就醫(yī)等待時(shí)間達(dá)4個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間。看病難帶來的病情延誤等問題也是非常嚴(yán)重的，特別是需要住院進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，過長(zhǎng)的候診時(shí)間使得患者不得不忍受疾病的痛苦折磨，而且還可能延誤治療時(shí)機(jī)加重病情甚至未治身亡。據(jù)調(diào)查，在英國(guó)，有四成腫瘤患者因?yàn)榈却龝r(shí)間過長(zhǎng)而延誤治療；在俄羅斯，有患者等不及免費(fèi)服務(wù)，往往會(huì)要求醫(yī)院提供另行付費(fèi)的“替代”服務(wù)，據(jù)估算，這種服務(wù)占到公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量的四成。
由此可見，真正的“免費(fèi)醫(yī)療”并不存在。據(jù)OECD、World Bank公布的數(shù)據(jù)顯示，在納入統(tǒng)計(jì)范圍的實(shí)行“免費(fèi)醫(yī)療”的國(guó)家中，個(gè)人衛(wèi)生支出為零也就是全部免費(fèi)的國(guó)家一個(gè)都沒有，無非是公共衛(wèi)生支出多的國(guó)家保障水平和保障范圍高一些，反之則低一些。如俄羅斯2019年個(gè)人自負(fù)比達(dá)36.6%，巴西2019年個(gè)人自負(fù)比達(dá)24.9%，就連公共衛(wèi)生支出較多的英國(guó)2020年個(gè)人自負(fù)比也占到了13.8%，最讓人跌眼球的是印度，2018年個(gè)人自負(fù)比竟然高達(dá)62.7%，由此可見，“免費(fèi)醫(yī)療”不過是一個(gè)噱頭而已。有限投入相對(duì)于龐大的人口分母來說，無異于往太平洋里打個(gè)雞蛋讓全世界人民都喝上了蛋花湯，徒有其名罷了。
關(guān)于“免費(fèi)醫(yī)療”的認(rèn)識(shí)，除了前文所說的對(duì)“國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度”的誤解之外，還有一種樸素的認(rèn)知——那就是不管何種制度模式，訴求在于看病自己不花錢，100%報(bào)銷。在這種烏托邦式的構(gòu)想中，不僅看病不花錢，吃飯不花錢、上學(xué)不花錢，最好一切都是免費(fèi)的。我們從前文知道，實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療（真正的免費(fèi)醫(yī)療）需要足夠雄厚的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)來支撐，這在經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)的國(guó)家和地區(qū)尚難實(shí)現(xiàn)，遑論我國(guó)仍處于并將長(zhǎng)期處于社會(huì)主義初級(jí)階段的基本國(guó)情。即便我們舉財(cái)政之力擎起免費(fèi)醫(yī)療的大旗，也會(huì)成為威脅可持續(xù)發(fā)展的沉重負(fù)擔(dān)。雖然我國(guó)GDP總量已經(jīng)躍居世界第二，但人均收入有限的前提下納稅有限、財(cái)政收入也自然有限，讓有限財(cái)政的相當(dāng)大的部分投入其中，必然會(huì)導(dǎo)致民生領(lǐng)域其他項(xiàng)目以及其他領(lǐng)域的投入不足，畢竟財(cái)政總收入的“盤子”有限，這無論是對(duì)國(guó)家，還是對(duì)人民來說，既不符合當(dāng)前利益也不符合長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。除經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)外，實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療還需要足夠豐富的醫(yī)療資源。盡管我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)近年來取得了長(zhǎng)足發(fā)展，但醫(yī)療資源總量不足，區(qū)域分布不平衡，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力不足，仍然距離群眾的期盼有較大的差距。在這種現(xiàn)狀下，實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療只會(huì)給醫(yī)療服務(wù)體系帶來更大的負(fù)擔(dān)，供給更加不足，效率更加低下，反而會(huì)對(duì)免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的可及性造成反向影響，衍生出低水平、免費(fèi)的公立醫(yī)院和高水平、高價(jià)格的私立醫(yī)院并存的“二元醫(yī)療市場(chǎng)”，對(duì)于低收入群體來說，會(huì)造成更加嚴(yán)重的醫(yī)療壁壘，加劇社會(huì)不公，有違我國(guó)社會(huì)主義制度和醫(yī)療保障制度初衷。同時(shí)也會(huì)將改革思路重新牽制回“補(bǔ)供方”還是“補(bǔ)需方”的循環(huán)爭(zhēng)論上。俗話說，看菜吃飯，量體裁衣。任何一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保障制度，都必須與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，符合國(guó)情、量力而行、盡力而為的醫(yī)保制度，才是最好的醫(yī)保制度。對(duì)于有著14多億人口的大國(guó)來說，堅(jiān)定不移地繼續(xù)實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，全面深化醫(yī)保改革和醫(yī)療改革，為全體國(guó)民提供更高質(zhì)量更可持續(xù)的醫(yī)療保障，才是最務(wù)實(shí)、最負(fù)責(zé)的做法。
